EMBOLI PARU dan INFARK

    A.    EMBOLI PARU, INFARK

1.    Pengertian

v  Emboli Paru

Emboli Paru (Pulmonary Embolism)adalah penyumbatan arteri pulmonalis (arteri paru-paru) oleh suatu embolus, yang terjadi secara tiba-tiba.

Suatu emboli bisa merupakan gumpalan darah (trombus), tetapi bisa juga berupa lemak, cairan ketuban, sumsum tulang, pecahan tumor atau gelembung udara, yang akan mengikuti aliran darah sampai akhirnya menyumbat pembuluh darah.

Biasanya arteri yang tidak tersumbat dapat memberikan darah dalam jumlah yang memadai ke jaringan paru-paru yang terkena sehingga kematian jaringan bisa dihindari. Tetapi bila yang tersumbat adalah pembuluh yang sangat besar atau orang tersebut memiliki kelainan paru-paru sebelumnya, maka jumlah darah mungkin tidak mencukupi untuk mencegah kematian paru-paru.

Sekitar 10% penderita emboli paru mengalami kematian jaringan paru-paru, yang disebut infark paru. Jika tubuh bisa memecah gumpalan tersebut, kerusakan dapat diminimalkan. Gumpalan yang besar membutuhkan waktu lebih lama untuk hancur sehingga lebih besar kerusakan yang ditimbulkan. Gumpalan yang besar bisa menyebabkan kematian mendadak.

Emboli paru (PE) terjadi apabila suatu embolus, biasanya merupakan pembekuan darah yang terlepas dari perlekatannya pada vena ekstremitas bawah, lalu bersirkulasi melalui pembuluh darah dan jantung kanan sehingga akhirnya tersangkut pada arteri pulmonalis utama atau pada salah satu percabangannya.  PE biasa terjadi setelah thrombosis vena profunda (DVT)  pada vena tungkai.

Tiga faktor utama yang menyebabkan timbulnya trombosis vena dan kemudian menjadi PE:

1.      Stasis vena atau melambatnya aliran darah

2.      Luka dan peradangan pada dinding vena,

3.      Hiperkoagulabilitas

Emboli yang bukan berasal dari trombosis biasanya jarang terjadi, tetapi melalui sumbatan yang disebabkan oleh udara, lemak, sel-sel ganas, cairan amnion, parasit, vegetasi, dan benda asing.

Pulmonary embolism (PE) biasanya secara klinis sulit ditemukan. Pasien dengan emboli paru biasanya dyspnea dan nyeri dada.

v  Infark

Infark atau nekrosis iskemik lokal merupakan komplikasi PE yang jarang terjadi karena paru memiliki suplai darah ganda. Infark paru biasanya  dikaitkan dengan penyumbatan arteria lobaris atau lobularis ukuran sedang dan insufisiensi aliran kolateral dari sirkulasi bronkus. Suara gesekan pleura dan sedikit efusi pleura merupakan tanda yang sering ditemukan.

Sebenarnya infark dan emboli merupakan 2 hal yang tak dapat dipisahkan. Infark paru merupakan penyakit dengan gambaran emboli paru yang disertai ge-jala utama berupa nyeri pleuritik dan hemoptisis.

Infark selalu disebabkan oleh embolus, tetapi embolus tidak selalu menye-babkan infark. Infark paru dapat terjadi setelah embolisasi pada orang sehat (misalnya pada orang muda yang menderita thrombosis vena setelah mengalami fraktur tulang atau pada wanita muda yang menderita thrombosis vena setelah pemberian obat-obat kontrasepsi), tapi frekuensinya amat jarang. Infark lebih sering terjadi pada orang tua dengan penyakit dasar yang berat seperti gagal jantung kronik.

Sumber embolus:

·       Trombus, misalnya di kaki

·       Lemak, pada fraktura komplikata tulang-tulang panjang

·      Udara, karena inveksi intra vena, transfusi, infuse, komplikasi tindakan pem-bedahan di daerah leher dan pada penyakit CAISSON (penyelam-penyelam)

·      Kuman, dapat berasal dari infeksi pembuluh darah

·      Sel tumor

2.    Etiologi

Kebanyakan kasus disebabkan oleh bekuan darah dari vena, terutama vena di tungkai atau panggul. Penyebab yang lebih jarang adalah gelembung udara, lemak, cairan ketuban atau gumpalan parasit maupun sel tumor.

Penyebab yang paling sering adalah bekuan darah dari vena tungkai, yang disebut trombosis vena dalam. Gumpalan darah cenderung terbentuk jika darah mengalir lambat atau tidak mengalir sama sekali, yang dapat terjadi di vena kaki jika seseorang berada dalam satu posisi tertentu dalam waktu yang cukup lama. Jika orang tersebut bergerak kembali, gumpalan tersebut dapat hancur, tetapi ada juga gumpalan darah yang menyebabkan penyakit berat bahkan kematian.

Penyebab terjadinya gumpalan di dalam vena mungkin tidak dapat diketahui, tetapi faktor predisposisinya (faktor pendukungnya) sangat jelas, yaitu:

·      Pembedahan

·      Tirah baring atau tidak melakukan aktivitas dalam waktu lama (seperti duduk selama perjalanan dengan mobil, pesawat terbang maupun kereta api)

·      Stroke

·      Serangan jantung

·      Obesitas (kegemukan)

·      Patah tulang tungkai tungkai atau tulang pangggul

·      Meningkatnya kecenderungan darah untuk menggumpal (pada kanker tertentu, pemakaian pil kontrasepsi, kekurangan faktor penghambat pembekuan darah bawaan)

·      Persalinan

·      Trauma berat

·      Luka bakar.

3.    Gejala

                 Gejala emboli yang kecil mungkin tidak menimbulkan gejala, tetapi sering menyebabkan sesak nafas. Sesak mungkin merupakan satu-satunya gejala, terutama bila tidak ditemukan adanya infark. Penting untuk diingat, bahwa gejala dari emboli paru mungkin sifatnya samar atau menyerupai gejala penyakit lainnya:

a.       batuk (timbul secara mendadak, bisa disertai dengan dahak berdarah)

b.      sesak nafas yang timbul secara mendadak, baik ketika istirahat maupun ketika sedang melakukan aktivitas

c.       nyeri dada (dirasakan dibawah tulang dada atau pada salah satu sisi dada, sifatnya tajam atau menusuk)

d.      nyeri semakin memburuk jika penderita menarik nafas dalam, batuk, makan atau membungkuk

e.       pernafasan cepat   

f.       denyut jantung cepat (takikardia).

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

a.    wheezing/bengek

b.   kulit lembab

c.    kulit berwarna kebiruan

d.   nyeri pinggul

e.    nyeri tungkai (salah satu atau keduanya)

f.    pembengkakan tungkai

g.   tekanan darah rendah

h.   denyut nadi lemah atau tak teraba

i.     pusing

j.     pingsan

k.   berkeringat

l.     cemas.

4.     Diagnosa

            Diagnosis emboli paru ditegakkan berdasarkan gejala dan faktor pendukungnya.

a.     Pemeriksaan untuk menilai fungsi paru-paru:

1)   Gas darah arteri

2)   Oksimetri denyut nadi.

b.    Pemeriksaan untuk menentukan lokasi dan luasnya emboli:

1)   Rontgen dada

2)   Skening ventilasi/perfusi paru

3)   Angiogram paru.

c.     Pemeriksaan untuk trombosis vena dalam (sebagai penyebab tersering):

1)   USG Doppler pada aliran darah anggota gerak

2)   Venografi tungkai

3)   Pletsimografi tungkai.

5.         Penatalaksanaan

Pengobatan emboli paru dimulai dengan pemberian oksigen dan obat pereda nyeri. Oksigen diberikan untuk mempertahankan konsentrasi oksigen yang normal.

Terapi antikoagulan diberikan untuk mencegah pembentukan bekuan lebih lanjut dan memungkinkan tubuh untuk secara lebih cepat menyerap kembali bekuan yang sudah ada. Terapi antikoagulan terdiri dari heparin (diberikan melalui infus), kemudian dilanjutkan dengan pemberian warfarin per-oral (melalui mulut). Heparin dan warfarin diberikan bersama selama 5-7 hari, sampai pemeriksaan darah menunjukkan adanya perbaikan.

Lamanya pemberian antikoagulan (anti pembekuan darah) tergantung dari keadaan penderita. Jika emboli paru disebabkan oleh faktor predisposisi sementara, (misalnya pembedahan), pengobatan diteruskan selama 2-3 bulan.

Jika penyebabnya adalah masalah jangka panjang, pengobatan diteruskan selama 3-6 bulan, tapi kadang diteruskan sampai batas yang tidak tentu. Pada saat menjalani terapi warfarin, darah harus diperiksa secara rutin untuk mengetahui apakah perlu dilakukan penyesuaian dosis warfarin atau tidak.

Penderita dengan resiko meninggal karena emboli paru, bisa memperoleh manfaat dari 2 jenis terapi lainnya, yaitu terapi trombolitik dan pembedahan. Terapi trombolitik (obat yang memecah gumpalan) bisa berupa streptokinase, urokinase atau aktivator plasminogen jaringan.  Tetapi obat-obatan ini tidak dapat diberikan kepada penderita yang:

     § telah menjalani pembedahan 10 hari sebelumnya

§ wanita hamil

§ menderita stroke

§ mempunyai bakat untuk mengalami perdarahan yang hebat.

Pada emboli paru yang berat atau pada penderita yang memiliki resiko tinggi mengalami kekambuhan, mungkin perlu dilakukan pembedahan, yaitu biasanya dilakukan embolektomi paru (pemindahan embolus dari arteri pulmonalis).

Jika tidak bisa diberikan terapi antikoagulan, maka dipasang penyaring pada vena kava inferior. Alat ini dipasang pada vena sentral utama di perut, yang dirancang untuk menghalangi bekuan yang besar agar tidak dapat masuk ke dalam pembuluh darah paru.

6.     Pencegahan

              Pada orang-orang yang memiliki resiko menderita emboli paru, dilakukan berbagai usaha untuk mencegah pembentukan gumpalan darah di dalam vena.

Untuk penderita yang baru menjalani pembedahan (terutama orang tua), disarankan untuk:

o   menggunakan stoking elastis

o   melakukan latihan kaki

o   bangun dari tempat tidur dan bergerak aktif sesegera mungkin untuk mengurangi kemungkinan terjadinya pembentukan gumpalan.

              Stoking kaki dirancang untuk mempertahankan aliran darah, mengurangi kemungkinan pembentukan gumpalan, sehingga menurunkan resiko emboli paru.